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犬(雄)
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犬(雌)
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猫(雄)
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猫(雌)
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1,500円
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3,000円
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1,500円
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2,000円
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犬及び猫の不妊手術費等助成金申込書
年 月 日
玉城町長 様
申請者
住所
氏名 印
(TEL )
年度において、犬及び猫の不妊手術を、下記のとおり実施したいので、犬及び猫の不妊手術費等助成金交付要綱第5条の規定により申し込みます。
記
1 助成金交付申込額 円
2 避妊手術犬、猫
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名前 |
性別 |
年齢 |
登録番号 |
注射番号 |
年度登録 |
予防注射 |
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未・済 |
未・済 |
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未・済 |
未・済 |
(申し込みが猫の場合は、名前、性別、年齢のみ記入)
犬及び猫の不妊手術費等助成金交付申請書
年 月 日
玉城町長 様
申請者
住所
氏名 印
(TEL )
年度において、犬及び猫の不妊手術を、下記のとおり実施したので、犬及び猫の不妊手術費等助成金交付要綱第5条の規定により申請します。
記
1 助成金交付申請額 円
2 避妊手術犬、猫
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名前 |
性別 |
年齢 |
登録番号 |
注射番号 |
年度登録 |
予防注射 |
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未・済 |
未・済 |
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未・済 |
未・済 |
(申請が猫の場合は、名前、性別、年齢のみ記入)
3 避妊手術実施の証明
上記の犬、猫は、 年 月 日当院において避妊手術を実施したことを証明する。
年 月 日
実施獣医師 印
振込希望先(郵便局は除く)
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金融機関名 |
口座名義人 |
口座種別 |
口座番号 |
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銀行・農協 支店 |
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普通・当座 |
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※口座名義人は、申請人に限る。